精神疾病分类之惑

终于，在经历了14年的努力，投入了2500万美元之后，最新版的精神疾病分类于不久前出炉。这便是《精神疾病诊断与统计手册》（以下简称《手册》）第五版（DSM-5）。此书可谓美国精神科医生的“圣经”；而对其他国家精神医学从业者来说，这同样是一本不可或缺的参考书。自1952年首版以来，《手册》已出过四版，上一版要追溯到1994年。这本1000多页的大部头以症状罗列的方式，对所有精神疾病（400多种）进行了描写和分类。《手册》与精神疾病的关系，一如药典之于药品，医生可根据此书设定的标准诊断患者的疾病，比如抑郁症。


争议纷纷的第五版

但几个月来，围绕美国精神医学会（APA）的这部新作，国际精神医学界批评四起。网上充斥着各种争议与请愿，指责新版的修改“危险且毫无科学依据”，担心它们可能导致“大规模的过度诊断与有害的过度治疗”——美国权威精神病学家、《手册》第四版的主要缔造者阿兰·弗朗西斯（Allen Frances）如是说。这不禁让人想起20年前，发行《手册》第四版时所引起的激烈讨论。要知道该书对美国的患者协会、医疗产业和保险公司来说，乃是影响社会与经济得失的重要因素，各方的支出与收益都会受到这本书的影响。

历史之所以再一次上演，是因为沉疴难愈。《手册》的问题出在根子上，所以每次新版都会招来议论纷纷。仅仅对症状进行描述，而不去探究它们的遗传、生理及神经病因，这样一种纯粹描写性的分类，究竟有多少意义？在医学的其他分支里，以症状为依据进行诊断会导致将应当区别治疗的不同疾病归为一类。比如，颤抖、僵硬、行动缓慢就是帕金森病、威尔逊病（肝豆状核变性）和昏睡性脑炎（流行性甲型脑炎）共有的症状。同样，这也可能导致对患有同种疾病的病人进行区别治疗，如脑血管局部缺血患者既可出现吐字缓慢、艰难但逻辑清楚的言语，也可能滔滔不绝却逻辑混乱..所以医生在诊断时不仅要看症状，还要进一步追究疾病的生物学原因及机制。

第五版的编者意识到《手册》这一与生俱来的缺陷，曾计划引入更科学的标准，并使疾病间的联系更加清楚。但如今的结果却令人失望，新版完全没有体现出这种变化，或者极少极少。精神科医生和研究人员还将继续根据一种先天不足且科学性备受争议的疾病分类来开展他们的诊断与研究。更糟糕的是，《手册》被认为不仅没能为精神科医生的工作提供令人满意的解决方案，甚至还阻碍了相关研究，是今日精神病学遭遇瓶颈的原因之一。这就无怪乎它会遭受如此激烈的抨击了。

追求客观的疾病分类

我们应该根据什么样的标准来对精神疾病进行分类？怎样让分类更具科学性？这些问题贯穿着《手册》的整个编撰史。1952年的第一版和1968年的第二版有着浓浓的精神分析色彩，1980年的第三版则终止了这一传统。主持该版修订的美国精神病学家罗伯特·斯皮策（Robert Spitzer）主张以症状为分类依据，摒弃一切心理病理学解释。按此思路，《手册》第三版通过一定的诊断和排除标准来定义疾病。诊断过程如同数学解题：如至少n个症状在时长t内持续出现，且不出现症状a和症状b，则可诊断为疾病x。“《手册》第三版的理念是，精神病学属于医学，精神疾病和天花、流行性腮腺炎这样的疾病实质并无两样..虽然致病原因尚不知晓，研究手段尚不完善，但我们迟早会发现导致疾病的细胞机制。”马克-安东尼·克罗克（Marc-Antoine Crocq）如是说，他是《手册》第四版法文版翻译负责人之一。《手册》第三版的空前影响，使全世界的精神病学家都有了共同的诊断术语和诊断标准。之后的版本，一直到最近的第五版，都力图将这一分类变得更客观、更科学。随着症状“构成规则”愈发精细，这首先导致疾病类别成倍增长。从1952年第一版到2000年第四版，《手册》中定义的疾病类别翻了4倍。

但1999年《手册》第五版刚开始酝酿的时候，设定的目标更为乐观，编者期待能通过某些生物学标记物来诊断精神疾病，就像血糖或胰岛素含量之于糖尿病诊断。“比如借助基因测试来诊断疾病甲，根据大脑成像来诊断疾病乙..并由此建立一种完全不同于以往的疾病分类。”法国波尔多神经退行性疾病研究所（IMN）研究主任弗朗索瓦·高农（Fran.ois Gonon）回顾道。方兴未艾的人类基因组测序赋予编者们极大想象空间。人们猜测精神分裂症以及其他精神疾病均有相关致病基因，只要找出它们，就能加深对这些疾病的理解。然而，对750多名精神分裂症患者的基因组分析未能找到基因异常或遗传风险因素。2012年，美国精神医学会无奈承认，目前尚无法确定有助于精神疾病诊断的生物学标记物，在《手册》第五版中列举任何一种都将是不严谨的。

第五版在另一点上也食言了。除了提供疾病的生物学标记物，它还承诺从“向度”视角更好地反映常态与病态现象之间的连续性，这一视角在追求划清疾病界限的第三版中被忽略了。“自第三版起，你要么是个正常人，要么就是个疯子。”马克-安东尼·克罗克总结道。反正没有两者之间的情况。《手册》第四版文字修订本（2000年）描述了17大类（情绪性、焦虑性、精神分裂..）410种疾病，认为每种疾病之间都有着明确的界限。但这种理念的局限性已很明显：很多情况下，病人会同时患有多种疾病，可能同时处于“焦虑”和“抑郁”状态，带有“强迫”和“躯体化”症状..因此精神科医生在其日常工作中，只能人为创造一些类别，以摆脱《手册》僵化分类的束缚，于是就有了“焦虑-抑郁”状态，“分裂-情感性”疾病，当然还有那些当患者症状与《手册》不符时经常使用的标签“待分类”（Not Otherwise Specified）。

人们尤其期待在人格障碍的分类中贯彻向度观点，废除硬性分类。这一大类疾病在《手册》第四版文字修订本中分为10种（自恋型、戏剧型、边缘型..），但它们的特征互有重叠。理想做法是对病患人格进行侧写，而不是把病人锁定在某个特定类别的名号之下。然而这也比预计的要困难得多。人格障碍这一章本应是第五版重新分类的核心看点，最终却也没有什么改动……


这绝非当初宣传的革新

如果第五版的作者能证明这一版的分类至少优于之前的版本，也未尝不可。但2013年1月发表在《美国精神病学杂志》上的首次评估结果无法使人信服。这次评估由新版的几个主要作者主持，他们向若干组精神科医生（每组两名）提供了一些虚构的案例，让医生们根据新版标准进行诊断。诊断的一致程度（或差别程度）用一致性系数κ（读作“卡帕”）来衡量。如果诊断完全一致，则κ为1；如果诊断碰巧一致，则κ为0；如果诊断完全不一致，则κ为－1。结果，对大多数精神疾病而言，κ都很低。重度抑郁这一可能关系全世界上百万人的疾病，在评估中得到的κ仅为0.28。即使是“酒精依赖”这类看似很容易诊断的疾病，κ也只有0.40。“人们忘了这是现今最好也是最完备的精神疾病分类。”马克-安东尼·克罗克辩解道，“批评《手册》的人通常对分类的大原则就不赞同，他们认为疾病分类毫无用处，因为每一个个案都是独一无二的。从心理治疗角度看确实如此。但要推动科学进步，分类是必不可少的。”

但归根结底，《手册》第五版并没有给我们带来先前所宣传的革新，只有非常小的改动。“许多精神病学家和科学家都幻想着巨大的变革。所以当我们看到最终成果与之前版本相比没有很大区别，在科学层面上也没有任何新意的时候，可谓失望之极。”巴黎圣安娜医院精神科主任朱利安·丹尼尔·格尔非（Julien Daniel Guelfi）总结道。缺乏科学性、空前复杂的分类，几乎就是原地踏步..费了九牛二虎之力，到头来却是一场空。但除此之外，还会有其他可能的结局吗？这就是问题的关键所在：如果精神病学研究的进步依然依赖于这种带有缺陷的分类法，我们又如何指望能得出更加科学的分类呢？

它使研究陷入瘫痪

因为《手册》已成为不可或缺的参考书：科学家依此确定患者群体，制定研究方案；专业出版的编辑要求参考书目中必须列入此书；制药商也以此书为基础进行临床试验..然而，《手册》所推行的这样一套建立在症状基础上的诊断标准，却生生割裂了原本可供分析的具有内在逻辑联系的数据。如果一项研究意在了解某种疾病的生物学决定因素，而作为研究对象的病人却非同种疾病的患者，那这样的研究结果又有什么价值呢？例如，对于抑郁的诊断，病人需要表现出《手册》第四版文字修订本所列9条标准中的5条，如此两名同被诊断为抑郁的病人可能只有一项相同的症状，但却会被列入同一项研究。这样的做法不但得不出可靠成果，反而会使研究陷入困境。难怪对这些定义如此混乱的疾病（不管是神经方面还是心理方面），人们迟迟无法找到相关的基因根源。

关于《手册》阻碍研究进步这一点，时任美国国立精神卫生研究所（NIMH）所长的史蒂文·海曼（Steven Hyman）早在上世纪90年代便意识到了，并产生了改变研究方法的念头。2008年，他又写道：“40年了，我们没有发现任何新的药物靶点和治疗机制。”他的后任托马斯·英赛尔（Thomas Insel）将改变研究方法列为首要目标。2009年，美国国立精神卫生研究所启动RDoC（Research domain Criteria，研究领域标准）计划，力求在神经科学、大脑网络、基因和分子研究的基础上制定新的疾病分类。“我们试图根据目前可辨认的大脑神经回路，为精神疾病开发新的分类方法。”计划参与者莎拉·莫里斯（Sarah Morris）解释说。换句话说，计划的目的在于建设一种新的疾病分类法，一种根据疾病原因而非症状，根据生理病理机制而非临床迹象所制定出来的分类方法。

RDoC计划刚刚起步。目前的工作是对各种精神状态进行分类，而非疾病。该计划将所有人的大脑机制分为5个向度，每个向度又根据相关的大脑回路细分为各种基础功能，认为精神疾病就是这些回路出问题的结果（参见上方图表）。“RDoC计划采纳了向度视角，力求描述所有正常机制，从而了解机制反常所带来的后果。”莎拉·莫里斯介绍道。

2009年以来，一些汇集了全美最杰出专家的工作组开始就RDoC计划提出的各个维度对所有现有知识进行总结。在这些工作的基础上，美国国立精神卫生研究所开始鼓励研究人员从《手册》的分类法转向新的标准。“我们对用RDoC新方法进行研究的项目投入的资金越来越多，希望这样的研究趋势能够发扬下去。”莎拉·莫里斯指出。新分类法的成果将会在2至3年后出炉。“如果成果积极，我们希望未来它能有助于精神科医生选择恰当的疗法。但我们的目标并不是取代《手册》。”莎拉·莫里斯补充道。这是一场真正的研究范式的改变。根据新的分类法建立起来的某个患者群体，将会是那些按《手册》标准不属于该诊断类别的病人。比如某项关于焦虑的研究所选取的对象，就将是面对骇人图片时大脑杏仁核产生强烈反应的个体，而不是根据《手册》诊断为惊恐障碍的那些人。

科学家们有了新的工具来推进他们的研究。但在新的成果出来之前，他们还是得依靠《手册》第五版来工作，直到第六版的革命（真的会有吗？）来临..这也意味着，要弄清楚精神疾病本身及其患者群体，在目前依然是个挑战。